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疼痛癥狀的鑒別診斷

引起疼痛的原因很多,如感受外邪或內傷情志,或痰飲內停、瘀血阻滯,或食滯蟲積,或精氣耗損,陰血虧少等。

引起疼痛的原因很多,如感受外邪或內傷情志,或痰飲內停、瘀血阻滯,或食滯蟲積,或精氣耗損,陰血虧少等。本文根據臨床常見之疼痛,按部位劃分,分述如下:

(一)頭痛

【概述】

“頭為諸陽之會,腦為髓之海”。無論外感內傷皆可引起頭痛。外感者多挾風,即“高巔之上,惟風可到”“傷于風者,上先受之”之義。傷于內者,無論由何種原因引起,最后皆導致氣血阻滯而逆亂于上,或不足以上榮,而發生頭痛。

【鑒別診斷

外感風寒證:頭痛連及項背,或有緊束感,遇風寒則痛劇,惡寒發熱,骨節痠痛,口不渴。舌苔薄白,脈浮緊。

外感風熱證:頭脹而痛,遇熱加重,發熱惡風,面目赤紅,咽喉腫痛,口干渴。舌尖紅苔薄黃,脈浮數。 外感風濕證:頭重如裹,昏沉疼痛,陰雨天加劇,胸悶不暢,脘悶納呆,肢體困重,或有溲少便溏。舌苔白膩,脈濡或滑。

肝陽上亢證:頭痛眩暈,偏于兩側,或連巔頂,煩躁易怒,怒則加重,耳鳴失眠,胸脅灼痛,口干面紅。舌紅少苔,或苔薄黃,脈弦或細數。

脾氣虛證:頭腦空痛,勞則加劇,身倦無力,納呆腹賬,大便溏薄,舌淡苔薄白,脈虛無力。 腎虛證:頭腦空痛,眩暈耳鳴,腰膝逡痛無力,精神疲憊,遺精帶下。舌紅,兩尺脈沉細無力。或頭痛畏寒,面白肢冷。舌淡,脈沉遲無力。

血虛證:頭痛隱隱,頭暈,心悸少寐,目澀昏花,面色淡白。唇舌色淡,脈細而弱。

瘀血阻絡證:痛如針刺,痛處固定,經久不愈,或有頭部創傷,舌質紫暗,或有淤斑,脈澀。

痰濁上蒙證:頭痛眩暈,胸悶脘痞,嘔惡痰涎,納呆身重。舌苔白膩,脈弦滑。

頭風:外感頭痛經久不愈,時作時止,一觸即發。其痛勢較劇,每因氣候變化、惱怒、煩勞、情志抑郁而發作,兼見惡心嘔吐,項強目痛。

腦漏:即鼻淵頭痛,頭痛部位或前額或枕部,發作時間較有規律,或晨起痛重,午后較輕,或晨起較輕,下午痛重,鼻流粘液膿涕,或鼻不聞香臭,畏寒發熱,頭暈。舌紅苔黃,脈滑數或浮數。

【鑒別要點】

頭痛一癥,有外感內傷之分。外感頭痛多為新患,其病程較短,兼有表證,痛勢較劇而無休止,可有風寒、風熱、風濕之別。內傷頭痛多為久痛,不兼表證,其病程較長,痛勢較緩而時作時止,臨床上須辨清氣、血、痰、食何因而致,結合疼痛的性質而辨虛實。

頭為諸陽之會,三陽經脈皆循行于頭面,厥陰經脈亦上達巔頂。古人常依據頭痛部位來判斷疾病部位。

(二)胸痛

【概述】

膈以上部位為胸。胸屬上焦,乃清曠之區,寒邪乘襲,瘀血阻滯,痰濁蘊塞,火熱灼傷,氣血不足,陰陽

失調等皆可導致胸痛。由于心肺之臟居于胸中,故胸痛主要反映心肺二臟的疾病。

【鑒別診斷】

心氣虛心脈痹阻證:胸痛隱隱,時輕時重,時作時休,胸悶不舒、心悸、短氣、自汗、倦怠,活動后加重。舌質淡,脈虛或結代。

寒凝心脈證:胸痛徹背,痛引左肩臂部,面色蒼白,四肢清冷,自汗身倦,舌淡潤或胖大而有齒痕,脈沉遲或結代。

心脈氣滯證:胸痛走竄,胸脅滿悶,喜嘆息,每因情緒波動而增減。苔薄脈弦。

心血瘀阻證:胸痛劇烈,多為刺痛,固定不移,甚者突然發作痛如刀割,冷汗自出,心悸怔忡,緩解后體倦神疲,精神萎靡,舌青紫晦暗或有瘀斑,脈沉細澀或結代。

痰阻心脈證:胸悶掣痛,綿綿不休,時輕時重,心悸不寧,失眠多夢,自汗,短氣,動則尤甚。身熱口干,舌紅或淡紅少苔,脈虛細或數或促結代。

痰濕阻肺證:胸悶痛,咳嗽痰多,或咳清稀痰涎,或咳痰稠粘,氣喘,甚則倚息不得平臥。舌苔白潤或滑,脈弦滑。

邪熱壅肺證:胸灼痛,氣喘,痰稠色黃,壯熱口渴,煩躁,或咳吐膿血腥臭痰,舌紅脈滑或滑數。

【鑒別要點】

胸痛在臨床上可出現于多種病證之中,但以心肺疾病為主。在心主要見于“胸痹”一證,有虛有實,虛實夾雜,或虛中挾實,或實中挾虛。偏虛者可因心氣不足,心陽不振,氣陰兩虛所致;偏實者,多因氣機不暢,痰濕內停或痰血阻滯以致心脈痹阻。在肺多屬于實證,常由痰濕邪熱壅塞于肺所致,胸痛必兼咳喘。

根據胸痛的性質,常可判斷胸痛的病因,如胸痛劇烈,得暖痛減者為寒凝;如胸部刺痛或掣痛,多為血瘀;如胸悶而痛,咳喘多痰,多屬痰濕;如胸部灼痛,多為內熱熾盛;伴有高熱煩躁,口渴引飲者屬實熱;伴有低熱盜汗,口渴少飲者屬虛熱。

(三)脅痛

【概述】

脅痛一癥與肝膽及其經脈的關系最為密切。感受外邪,或內傷七情飲食等以致飲邪停留,氣滯不舒,肝膽火盛,濕熱郁阻,氣滯血瘀等病變,皆可引起脅痛。

【鑒別診斷】

少陽證:脅痛,往來寒熱,胸脅苦滿,口苦,咽干,目眩,耳聾,不欲飲食,心煩喜嘔,舌苔白滑,脈弦。 痰飲內停證:懸飲,胸脅脹滿,咳唾引痛,氣短息促。蒼白,脈沉弦或沉滑。

肝氣郁結證:胸脅脹痛,痛無定處,疼痛每隨情志的變化而增減,胸悶不舒,喜太息,脘腹脹滿,飲食減少。舌苔薄,脈弦。

瘀血阻絡證:脅痛如刺,痛有定處,入夜尤甚,脅肋下或有積塊,舌質紫暗或有瘀斑,脈澀。

肝膽濕熱證:脅肋脹滿,口苦心煩,胸悶納呆,惡心嘔吐,目赤或黃疸,小溲黃,脈弦滑,舌苔黃膩。

肝陰不足證:脅肋隱痛,其痛悠悠不休,口干咽燥,心中煩熱,頭目眩暈,或兩目昏花,視物不清。舌紅少苔,脈弦細而數。

【鑒別要點】

脅痛一癥,病因有外感,內傷之分,病證有虛實之辨,病位有氣血之別。如張景岳所說:“脅痛有內傷外感之辨,凡寒邪在少陽經,乃病為脅痛耳聾而嘔,然必有寒熱表證者方是外感,如無表證悉屬內傷,但內傷脅痛者十居八九,外感脅痛則間有之耳。”“蓋血積有形而不移,或堅硬而拒按。氣通流行則無跡,或倏聚而倏散。若食積痰飲皆屬有形之證:第詳察其所因,自可辨識。”(《景岳全書?脅痛》)

此外,根據脅痛的不同性質,可以辨別其病因所在。如脅下肋間飽滿,咳唾引痛,為飲停胸脅的懸飲病;脅部脹痛,身目發黃,為肝膽濕熱蘊結的黃疸病;脅部刺痛,固定不移,為肝郁氣滯,跌撲閃挫的血瘀證;肋部隱痛,綿綿不休,多為肝經失養的肝血虛證。

(四)胃脘痛

【概述】

胃痛古來與心痛放在一起,有心痛、胃心痛、心下痛、心胃痛、心腹病等名。其原因是因胃脘部位于心下,二是因為極少數胸痹證的疼痛部位可在胃脘部,但胃痛往往伴有惡心、嘔吐、呃逆、納呆噯氣,便溏或便秘等一系列脾胃癥狀,與“胸痛徹背”的胸痹證有較明顯之別,故在診斷中應認真鑒別。

【鑒別診斷】

脾胃虛寒證:胃脘隱隱作痛,喜暖喜按,饑餓時痛甚,得食稍減,遇冷加劇,食少納呆,泛吐清水,畏寒肢冷,大便稀溏,舌淡嫩潤滑,脈沉遲無力。

中氣下陷證:胃痛隱隱,綿綿不絕,胃脘或少腹墜脹,或久瀉不禁,脫肛,形體消瘦,倦怠乏力,食少納呆,舌淡苔白,脈濡弱。

胃陰不足證:胃脘隱隱灼痛,口干唇燥,嘈雜如饑,饑不欲食或干嘔呃逆,甚則噎膈反胃,大便干燥,舌紅少津,少苔或無苔。脈弦細或兼數。

肝氣犯胃證:胃脘脹滿攻沖作痛,連及兩脅,胸悶痞塞,喜長嘆息,食少納呆,噯氣泛酸,或見嘔吐。舌苔薄白或薄黃,脈弦。

肝火燔灼證:胃脘燒灼疼痛,痛勢急迫,疼痛拒按,喜冷惡熱,煩燥易怒,口苦泛酸,甚則嘔吐苦水,或兼見吐血、便血,舌紅苔黃,脈弦數。

瘀血阻絡證:胃脘疼痛如針刺或刀割,痛有定處而拒按,可兼見吐血便黑。舌質紫暗或有瘀斑,脈澀。 食滯胃脘證:胃脘脹滿,疼痛拒按,噯腐酸臭,惡聞食氣,惡心嘔吐,吐后痛減,大便不爽,舌苔厚膩,脈滑。

寒邪犯胃證:胃脘疼痛較甚,得溫痛減,痛時常兼惡寒,或嘔吐白沫,口不渴或喜熱飲。舌苔白,脈數。

【鑒別要點】

胃脘痛一癥所涉及的臟腑主要為脾、胃、肝等臟,胃痛的病機不外虛、實、寒、熱四類。可根據胃痛的性質來區別。如胃脘冷痛,疼痛較劇,得熱痛減,屬寒邪犯胃;胃脘灼痛,多食喜饑、口臭便秘者,屬胃火熾盛;胃脘脹痛,噯氣不舒,屬胃腑氣滯;胃脘刺痛,固定不移,屬瘀血胃痛;胃脘痛伴有畏寒,喜暖喜按,屬脾陽虛;胃脘灼痛,嘈雜,饑不欲食,屬胃陰虛;胃脘脹痛拒按,厭食,噯氣酸腐,則為食積證。

(五)腹痛

【概述】

腹痛涉及的范圍很廣,其病因病機較為復雜。總的來說,外感可由風、寒、濕、熱之邪引起:內傷可由濕濁、飲食、氣滯、血瘀、蟲病、癃閉、積聚、腸癰、疝氣、婦女經帶等導致。由于胃脘部疼痛已詳述于前,故此篇主要討論小腹痛、少腹痛和臍周痛。

【鑒別診斷】

陰寒凝積證:臍腹卒痛,疼痛劇烈,得溫稍減,腸鳴腹冷,大便泄瀉或秘結不通,甚則手足厥冷。舌質淡或青,苔白潤,脈沉緊而遲。

下焦虛寒證:臍腹冷痛,或小腹、少腹隱痛,其勢綿綿,時輕時重,喜溫喜按,遇冷加重,神疲倦怠,畏寒肢冷,大便溏薄或經期、經后小腹冷痛,帶下清稀。舌質淡,舌苔薄白,脈沉細弱。

陽明熱結證:腹痛繞臍,滿硬拒按,日晡潮熱,手足濈然汗出,大便秘結,或熱結旁流,小便短赤。舌質紅,舌苔黃厚而燥,脈沉滑而數。

肝氣郁結證:臍腹或少腹脹痛不舒,其痛時緩時急,時作時止,每因情志激動或過勞而發,矢氣、噯氣則舒,或見少腹及臍腹部有氣瘕攻起作痛,不欲飲食,胸悶太息,腹痛泄瀉,急躁易怒,或經前、經行小腹墜脹而痛。舌苔薄白,脈弦或沉。

大腸濕熱證:臍腹小腹疼痛,痛則欲瀉,下而不爽,里急后重,大便粘稠臭穢,或下痢膿血,口渴欲飲。舌紅苔膩微黃,脈滑數。

傷食積滯證:臍腹疼痛,噯氣泛惡,不思飲食,或大便泄瀉,所下多為未消化物,氣味酸臭,瀉后痛減,舌苔根部厚膩,脈滑數。

膀胱濕熱證:小腹脹滿疼痛,小便量少,色赤,或血尿,尿時灼熱疼痛,其或淋閉不通,小腹拘急,口渴,便秘,舌紅苔黃,脈數或細數。

膀胱阻滯證:氣滯者,小腹脹痛,胸脹脅痛,尿后小腹疼痛,脈弦;瘀血者,小腹痛甚或拘急,尿血;砂石阻滯者,小腹痛,痛掣陰部,疼痛甚劇,尿血,若尿出砂石,則諸癥頓愈。

寒滯肝脈證:少腹疼痛牽引睪丸,墜脹劇痛,或兼陰囊收縮,其痛為逢寒益甚,得熱稍舒。常兼面色白,形寒肢冷,舌苔白滑,脈沉弦或遲。

蛔蟲內擾證:臍腹疼痛,發作無時,發則疼痛劇烈,或可見腹部積塊突起,痛止則一如常人,面黃形瘦,時吐清水,或寐而齲齒,或嗜食異物,或唇面有蟲斑,或有便蟲史。疼痛時脈弦,或沉伏。

胞宮血瘀證:經行時小腹疼痛比較劇烈,痛引腰骶,經行不暢,經色紫黯有塊,瘀塊下則痛減,舌質黯或有瘀斑,脈沉遲而澀。

【鑒別要點】

腹痛范圍較廣,辨腹痛首先要搞清楚腹痛的部位,以推斷其所屬臟腑或經絡的病變。如臍上大腹痛者多為脾胃、大小腸之病;臍下少腹痛者多屬厥陰肝經之病;小腹痛者多因膀胱、胞宮、大小腸病變而致;蟲痛多在臍腹部;腸癰則痛在臍右下方。

其次,根據疼痛的不同性質,可以推測其病因病機,如疼痛喜按為虛,不可按為實;伴有便秘燥結者為熱,兼有便溏肢冷者為寒;傷食者大便酸臭,瀉下完谷;蟲積者腹痛劇烈,止如常人;痛而且脹多為氣滯,刺痛不移則為血瘀,臨證須四診合參,與舌脈兼癥互參,則可鑒別。

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